Материал и методы
С января 1996 г. по настоящее время было проведено 24 видеоторакоскопических операции: 16 по поводу хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) (лобэктомии); 4 по поводу эхинококкоза легких (удаление эхинококковой кисты); 1 — извлечение инородного тела из плевральной полости, 2 — взятие биоптата опухоли легкого, 1 — разъединение спаек в плевральной полости.
Возраст детей составлял от 1,5 до 14 лет, масса тела — от 12 до 63 кг (в среднем 33,8 кг). Мальчиков было 14, девочек — 9. По плановым показаниям оперированы 19 детей, по срочным — 4. Подготовка больных проводилась в пульмонологическом и хирургическом отделениях.
Предоперационное обследование включало: рентгенографию легких, бронхографию (при ХНЗЛ), клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, клубочковая фильтрация, исследование билирубина, электролитов), определение кислотно-щелочного состояния (КЩС), иммунологическое исследование крови, электрокардио- и реопульмонографию, спирографию. В случае необходимости проводилось лечение — общеукрепляющая, антибактериальная, ингаляционная терапия.
Для премедикации у всех больных использовали атропин, димедрол, промедол в возрастных дозах, вводя их внутримышечно за 30—40 мин до наркоза.
В зависимости от вида применявшейся анестезии детей разделили на две группы.
В 1-й группе (8 детей) вводный наркоз осуществляли путем внутримышечного или внутривенного введения калипсола (соответственно 7 и 2 мг/кг) в сочетании с реланиумом (0,1—0,2 мг/кг), обезболивание поддерживали препаратами для нейролептаналгезии в сочетании с фторотаном (0,5—0,7 об%). Фентанил вводили болюсно в среднем через 15—20 мин и в наиболее травматичные моменты операции (индукция — 5 мкг/кг, поддержание — 3 мкг/кг). Интубацию бронхов (правого или левого) осуществляли на фоне искусственной миоплегии листеноном в дозе 2—3 мг/кг. Затем переходили на релаксант длительного действия ардуан (0,04—0,05 мг/г), при необходимости удлинения эффекта применяли 1/4 часть начальной дозы. Введение фентанила прекращали за 20 мин до окончания вмешательства.
Во 2-й группе (15 детей) для вводного наркоза применяли реланиум (0,1—0,2 мг/кг), гексенал (8—10 мг/кг) или раденаркон (0,3 мг/кг) в сочетании с фентанилом (0,5 мкг/кг), для поддержания наркоза — субнаркотические дозы фторотана (0,4—0,5 об%) и инфузии фентанила со скоростью 5—7 мкг/кг в 1 ч, увеличивая ее в наиболее травматичные моменты операции. В качестве инфузомата использовали аппарат ВЭДА-5. Инфузию фентанила прекращали за 10 мин до окончания операции. Миорелаксацию вызывали тракриумом как для интубации бронхов (правого или левого), так и для миоплегии (доза 0,5—0,6 мг/кг, дополнительные дозы 0,1—0,2 мг/кг).
Всем детям проводили однолегочную вентиляцию с использованием наркозно-дыхательной аппаратуры “Servoventilator-900 C” (фирма “Simens”, Германия). Применяли однопросветные интубационные трубки с манжетой фирмы “Portex”. После прямой ларингоскопии и интубации одного из бронхов манжету раздували. Трубку устанавливали в бронх (правый или левый) вслепую, придавая голове больного особое положение.
Интраоперационный мониторинг включал оценку клинических параметров анестезии, динамическую регистрацию ЭКГ, артериального давления (АД) — систолического, диастолического и среднего, частоты сердечных сокращений (ЧСС), SpO2, центрального венозного давления — ЦВД (монитор “Dinamap Plus 3720”, фирмы “Criticon”, США), КЩС (газоанализатор ‘’Компакт-1”). Контроль за вентиляцией (минутный объем дыхания, режимы PEAK, PEEP) осуществляли с помощью контрольных приборов “Servoventilator 900 C”. Статистическую обработку параметров гемодинамики и газообмена проводили путем сравнения средних показателей, обработанных методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.
Гемодинамику и газовый состав крови исследовали на 5 этапах: I — в исходном состоянии после премедикации, II — после индукции и интубации правого или левого бронха (начало однолегочной вентиляции), III — после введения троакаров и манипуляторов в условиях пневмоторакса, IV — в наиболее травматичные моменты операции — после экстубации (ранний посленаркозный период).
Результаты и обсуждение
В обеих группах проводились однотипные исследования и операции. При реопульмографии у 11 (47,8%) детей было выявлено замедление и затруднение кровотока по сосудам среднего и малого калибра справа при достаточном магистральном кровотоке, у 7 (30,4%) — умеренное повышение тонуса средних и мелких сосудов также при достаточном магистральном кровотоке. Эти изменения были характерны для ХНЗЛ. У 5 (21,8%) детей магистральный кровоток был достаточный, тонус мелких и средних сосудов нормальный. При электрокардиографическом исследовании у 9 (39,1%) детей до операции обнаружено нарушение внутрисердечной проводимости (синдром ранней реполяризации желудочков, нарушения внутрижелудочковой проводимости, повышение биопотенциалов миокарда правого желудочка). По данным спирометрии в предоперационном периоде у 8 (34,7%) больных были выявлены значительные нарушения проходимости средних и мелких бронхов при умеренном снижении жизненной емкости легких (ЖЕЛ), у 4 (17,4%) —нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу при нормальной проходимости бронхов; у всех больных была снижена ЖЕЛ (95,6%).
Клинический анализ крови и биохимические исследования не выявили грубых изменений. До операции показатели гемодинамики находилась в пределах нормы: ЧСС = 89,9 ± 5 в минуту, систолическое, диастолическое и среднее АД — соответственно 105 ± 7, 62 ± 5 и 76,3 ± 3 мм рт. ст. Что касается КЩС, то у большинства детей отмечались компенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия: pH 7,36 ± 0,1, рСО2 32 ± 2 мм рт. ст.; рО2 72,3 ± 8,5 мм рт. ст.; ВЕ= —5,4; SpО2 92 ±2%. Иными словами, у всех детей перед операцией отмечались нарушения вентиляции легких, метаболизма, а также малые резервы миокарда.
Считаем нужным коснуться проблемы однолегочной искусственной вентиляции у детей. Мы использовали однопросветные обычные трубки “Portex” с манжетой, величина ее просвета определялась возрастом ребенка. Применение двухпросветных трубок в детском возрасте следует ограничивать ввиду значительного уменьшения просвета трубки, снабжающей газонаркотической смесью одно легкое. Кроме того, чем уже просвет, тем быстрее он закупоривается слизью или гноем и тем легче может полностью облитерироваться отсасывающим катетером даже среднего размера. Видеоторакоскопические операции проводятся, как правило, при однолегочной вентиляции в положении больного на боку. Параметры вентиляции желательно поддерживать на стабильном уровне, следить, чтобы не возникало значительных отклонений показателей элиминации С02 и объема физиологического мертвого пространства. Пиковое давление в легких таким образом увеличивается примерно в 1,5 раза. В связи с повышенным сопротивлением однопросветной трубки (в отличие от двухпросветной) максимальное давление создается ближе к ее дистальному концу и сразу падает на выходе из нее, поэтому баротравма маловероятна. Если при однолегочной вентиляции происходит значительное повышение пикового легочного давления (по сравнению с исходным), необходимо подумать о смещении трубки либо об обструкции трубки или дыхательных путей. Шунтирование крови справа налево во время однолегочной вентиляции может способствовать ателектазированию “нижнего” легкого. При достаточно большом объеме (8—10 мл/кг) образование ателектазов в “нижнем” легком маловероятно. Это не относится к случаям снижения показателей функциональной остаточной емкости легких до операции. Ее можно увеличить, создавая положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5—10 см вод. ст., при этом улучшается и оксигенация. Однако слишком высокое ПДКВ может, наоборот, ухудшить ситуацию за счет перераспределения кровотока в сторону “верхнего” легкого и усилить шунтирование крови. В случае, если применение ПДКВ при вентиляции “нижнего” легкого не решает проблемы оксигенации, необходимо включить в процесс газообмена опрерируемое легкое [2, 4—6].
В 1-й группе длительность операции в среднем составила 1 ч 50 мин (от 25 мин до 3 ч 40 мин), длительность наркоза — 2 ч 30 мин (от 50 мин до 4 ч 10 мин). Интубацию правого бронха осуществляли в 4, левого — также в 4 случаях. Во 2-й группе средняя длительность вмешательства была 3 ч 40 мин. Правый бронх интубировали у 11, левый — у 4 детей. Увеличение продолжительности наркоза и операции во 2-й группе детей объясняется тем, что в ней было больше операций, проводившихся по поводу ХНЗЛ (лобэктомии).
Вводный наркоз был плавным (два этапа), но в 1-й группе отмечались более высокие ЧСС (до 116 в минуту), а также величины АД по сравнению со 2-й группой. ЦВД в группах на II этапе было практически одинаковым.
На III и IV этапах исследования, т.е. в самые ответственные моменты операции (выделение вены, артерии и бронха), во 2-й группе течение наркоза по показателям гемодинамики было более благоприятным: отсутствовала тахикардия, все параметры АД находились в пределах нормы. ЦВД не изменялось в обеих группах. На V этапе во 2-й группе ЧСС была выше, чем в 1-й, что объяснялось более ранним выходом из наркоза (экстубация на операционном столе и прояснение сознания). АД в обеих группах было ниже исходного.
В каждой группе в одном из случаев имел место переход на традиционную торакоскопию. В этих наблюдениях в 1-й группе наркоз усиливали дополнительным болюсным введением фентанила, а во 2-й группе на несколько минут несколько увеличивали скорость введения фентанила, а затем возвращались к начальной.
Для искусственной вентиляции легких в обеих группах использовали респиратор SV-900a В 1-й группе режим вентиляции VCV — с контролем по объему (vol. Control). Концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiО2) поддерживали на цифрах 0,5—0,7. Минутный объем дыхания при однолегочной вентиляции уменьшали на 30% от нормы, контролируя по пиковому давлению на высоте вдоха (не более 25 см вод. ст.). Во 2-й группе применяли режим ПДКВ (PEEP) — положительное давление в конце выдоха. Обычно применяли ПДКВ 4—6 см вод. ст. Такой режим вентиляции позволил увеличить функциональную остаточную емкость легких, участие в акте дыхания добавочных альвеол, что способствовало повышению легочного комплаэнса и диффузии газов. Во 2-й группе при такой вентиляции Fi02 = 0,5 , а в 1-й при ПДКВ = 0 FiО2 приходилось увеличивать до 0,7— 0,8. При контроле рО2 и SО2 во 2-й группе на II—IV этапах исследования результаты были более стабильными, чем в 1-й группе.
В обеих группах кислородно-воздушная смесь подогревалась до 34,5°С (на респираторе имеется термостат), что облегчало эвакуацию слизисто-гнойного отделяемого из легких.
За 5—10 мин до окончания операции переходили на вспомогательную вентиляцию в режиме SIMV, при восстановлении самостоятельного дыхания переходили на режим CPAP. В обеих группах отмечался компенсированный метаболический ацидоз, поэтому в процессе видеоторакоскопической операции проводили симптоматическую терапию. Поскольку волемических нарушений не отмечалось, во время операции скорость инфузии была в пределах 6—8 мл/кг в 1 ч. Переливали глюкозо-солевые растворы (1:1), реологические растворы под контролем ЦВД.
Что касается осложнений, то в 1-й группе в одном случае развился гипердинамический синдром — повышение ЧСС и АД, что было связано с неадекватностью анестезии. Во 2-й группе у одной больной на III—IV этапе произошло увеличение рС02 до 90 мм рт ст. без гипоксемии, по всей вероятности, вследствие венозно-артериального шунта. Приводим это наблюдение.
Девочка X., 3 лет. Диагноз: врожденный порок развития легких; состояние после билобэктомии средней и нижней доли справа; бронхоэктазы левой нижней доли. Проведена видеоторакоскопическая лобэк-томия левой доли с использованием методики наркоза, применявшейся во 2-й группе. Режим искусственной вентиляции легких по объему (vol. control), ПДКВ (PEEP) 4 см вод. ст., на III—iV этапе рс02 увеличилось до 90 мм рт. ст., рО2 95 мм рт. ст., Sp02 85% (у больной вентилировалась только одна доля легкого). Решено увеличить FiO2 до 0,8, режим ПДКВ (PEEP) до 8—10 см вод. ст.; частота дыханий увеличилась на 30%. Через 1 ч рСО2 уменьшилось до 50 мм рт. ст., рО2 увеличилось до 97 мм рт. ст. при Sp02 85%. Далее все происходило по намеченному плану.
Во 2-й группе у одного ребенка возникла эмфизема подкожной клетчатки в области дренажа плевральной полости.
Расход фентанила (0,005% раствор) в 1-й группе при болюсном введении только во время операции составил 8—9 мл, а во 2-й группе (при инфузионном введении) — 4,3 мл. В 1-й группе экстубация после операции на операционном столе наблюдалась только в 3 случаях (42,8%) после проведения декурариза-ции прозерином и введения дыхательных аналепти-ков. Сознание прояснилось только в палате через 2,5 ч. Во 2-й группе экстубация произошла на операционном столе у всех больных, в сознание они приходили через 20 мин.
В послеоперационном периоде всех детей помещали в анестезиолого-реанимационное отделение, где они находились в среднем 2 сут. Для обезболивания по показаниям применяли промедол в возрастных дозах 3—4 раза в сутки, инфузионную терапию в объеме 2/3 от физиологической потребности.
Выводы
1. Общее обезболивание при видеоторакоскопи-ческих операциях следует проводить под постоянным мониторингом. Наиболее информативными показателями состояния компенсаторно-адаптивных систем организма являются: рО2, С О2, Sp О2, FiО2, PEAK на вдохе, АД, ЧСС, КЩС, ЦВД.
2. Проведение однолегочной искусственной вентиляции у детей во время операции требует режима ПДКВ (PEEP) в пределах 4—6 см вод. ст. Лучше всего использовать наркозно-дыхательную аппаратуру фирмы “Siemens” (“Servovenilator-900c”).
3. Общая анестезия с применением инфузий фентанила, в отличие от его болюсного введения, не вызывает изменений гемодинамики. Наркоз при достаточной глубине более управляем. Субнаркотические дозы фторотана также не оказывают отрицательного влияния на гемодинамику. Это очень важно при эндоскопических операциях, особенно торакоскопиях.
4. Ввиду особенностей наркоза при таких операциях у детей и высокого риска развития осложнений проводить его должны специально подготовленные врачи-анестезиологи.
