Научиться пользоваться своими правами пациента — крайне важно. Если не сегодня, то в будущем, в случае, если тебе или близким поставят сложный диагноз, выявят хроническое заболевание и возникнет необходимость в дорогостоящем лечении.
Несколько распространенных вопросов, ответы на которые должен знать каждый. Отвечает эксперт.
Можно ли прикрепиться к поликлинике с полисом ОМС другого региона?
Довольно часто, переезжая в другой город, например, в Москву или в Санкт-Петербург, люди снимают жилье и не торопятся регистрироваться по месту жительства. Из-за выданного в другом регионе полиса и отсутствия временной регистрации мало кто обращается в ближайшую поликлинику и требует прикрепления к ней. Искренне считают, что закон не на их стороне. Но это ошибочно.
Полис ОМС действителен на территории всей страны, независимо от региона выдачи. Для прикрепления к поликлинике необходимо иметь:
- заявление о желании прикрепиться к этому медицинскому учреждению, паспорт; СНИЛС; полис ОМС: требований о необходимости оформления полиса именно в регионе, где пациент получает медицинские услуги, законодательством не установлено.
При этом тебе не надо ехать в свою старую поликлинику, чтобы открепляться. Всем будут заниматься сотрудники твоей новой поликлиники.
Другая неприятная ситуация, которая может произойти в той же поликлинике: тебя прикрепляют только на один месяц. Такие действия незаконны. Представители поликлиники не имеют права таким образом прощаться с пациентом, пока он не открепится сам. Если такое случилось без твоего согласия, нужно обжаловать в Департаменте здравоохранения. В данном случае можно ссылается на ст. 21 Федерального закона РФ 323-ФЗ от 21.11.2011, ст. 16 Федерального закона РФ 326-ФЗ от 29.11.2010 и Приказ Минздрава 1342н от 21.12.2012. Для прикрепления к поликлинике прописка не важна.
Но со временем тебе все же желательно оформить регистрацию и поменять регион обслуживания полиса. Дело в том, что перечень бесплатных медицинских услуг по территориальной программе шире, чем по базовой. Получить медицинские услуги в регионе в полном объеме можно только при наличии регионального полиса ОМС. Но большую часть помощи можно получать даже с полисом другого региона.
Почему могут отказать в оформлении больничного?
Нужен или нет листок нетрудоспособности, решает лечащий врач медицинской организации, в которую ты обратилась — чаще всего это поликлиника. Далее продление и закрытие больничного может делать также больница, в которой ты проходила лечение.
- Первоначально врач оформляет больничный сроком до 15 календарных дней. Далее продление происходит по решению врачебной комиссии (каждые 15 календарных дней). И продлевается до восстановления трудоспособности или до направления на медико-социальную экспертизу для решения вопроса об установлении инвалидности.
Если диагноз сложный и врач предполагает, что полного выздоровления не случится — в случае онкологического диагноза, например, — пациента направляют на комиссию по установлению инвалидности не позднее 4 месяцев с даты начала больничного.
Если прогноз неблагоприятный, больничный может длиться до 10 месяцев. При лечении туберкулеза — 12 месяцев.
Каких-либо других ограничений по срокам оформления листков нетрудоспособности законодательство не содержит.
Основные причины, почему врач отказывается выписывать больничный, следующие:
- у тебя нет признаков временной нетрудоспособности (ты выглядишь здоровой!); ты проходишь профилактический медосмотр или диспансеризацию; ты обследуешься и получаешь лечение в амбулаторных условиях — приходишь в дневной стационар, например.
Если врач отказывает в оформлении листка нетрудоспособности по другой причине, это неправомерно. Можно смело жаловаться руководству поликлиники.
Почему не дают направление на консультацию или обследование в федеральный центр?
Хорошо оборудованы, с грамотными врачами — докторами наук — федеральные центры, как правило, кажутся пациентам идеальным местом, где поставят верный диагноз и правильно вылечат. Поэтому желающих туда попасть несколько больше, чем центры готовы принять. Это противоречие регулирует порядок направления пациентов в федеральные медицинские организации, который регламентирован Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 г. №1363н.
Получить направление в федеральный центр можно при наличии определенных показаний. Есть они или их нет, определяет лечащий врач.
Ты можешь рассчитывать на направление в федеральный медицинский центр на консультацию, обследование или лечение в случае:
- нетипичного течения заболевания и отсутствия эффекта от лечения там, где ты его уже получаешь; в твоем регионе нет специализированных клиник, профильных специалистов, оборудования, реагентов для анализа; если риск хирургического лечения в связи с осложненным течением заболевания или сопутствующих заболеваний очень высок; если нужны дополнительные обследования, комплексная предоперационная подготовка при осложненных формах заболеваний; если вам федеральный центр рекомендует повторную госпитализацию.
Отказать в направлении на специализированное лечение могут только в случае отсутствия показаний.
Кстати, из региональных медучреждений получить направление в федеральный центр проще. В регионах оснащение больниц и поликлиник, как правило, хуже, чем в Москве или Санкт-Петербурге. Поэтому у врачей есть основания для отправки пациента на лечение или консультацию в федеральный центр. В столицах же большинство процедур и исследований могут провести в городских больницах.
Можно ли получить второе мнение по ОМС?
Система ОМС не подразумевает получение второго или третьего мнения. Получить такую услугу по полису можно только при наличии прямых показаний — когда результаты первичного заключения вызывают сомнения у врача.
Именно он может оформить направление на консультацию или получение второго мнения, а также организовать телемедицинскую консультацию с врачами других клиник.
На самом деле, второе мнение — очень полезный инструмент в диагностике и лечении сложных заболеваний. Случаются врачебные ошибки, некорректно проведенные исследования, анализы и прочее. Ты должна быть настойчива и уметь обосновать, зачем и почему тебе требуется повторное рассмотрение твоей ситуации. Нельзя просто сказать «я не доверяю врачу» или «мне хочется еще одно мнение». Тут не работает. Обрати внимание:
- есть ли какие-то несоответствия в документах, которые ты получаешь на руки (выписки, исследования); есть расхождения в том, что написал врач в медицинской карте и в твоих симптомах; есть заболевания, которые врач не учел, ты переживаешь, что сопутствующее заболевание может сказаться на лечении.
Все это может стать причиной для получения еще одного мнения другого специалиста.
- Лечащий врач формирует направление на консультацию и согласует его с главврачом. Далее подготавливаются в электронном виде клинические данные пациента (данные осмотра, диагностических и лабораторных исследований) и направляются консультанту.
Обратиться в федеральный центр за вторым мнением пациентам в нашей стране можно самостоятельно. Но такие консультации платные.
Это лишь часть вопросов, которые могут возникнуть при обращении к системе ОМС за диагностикой и лечением. Надеемся, что помогли тебе разобраться с ними для начала. А если возникнут сложности при дальнейшем взаимодействии с системой, ищи комментарии медицинских юристов в открытых источниках или обращайся в службы поддержки пациентов.
